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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA (S.E.G.O.) 2005

INGRESO AL PARTO

En el área de urgencias se ingresarán las gestantes que ingresen con trabajo de parto. Las acciones a emprender en esta área comprenderán la secuencia clásica: anamnesis, inspección, palpación, auscultación y tacto, se emitirán un diagnóstico y pronóstico de impresión, se examinará la documentación que la gestante aporte y se solicitarán las pruebas complementarias que procedan, dejando constancia escrita de todo ello. La siguiente sistemática es válida:

-          Registro de datos sin errores. Registro de datos en la historia clínica (se recomienda historia SEGO). Debe incluirse, al menos, Grupo y Rh, hemograma, HbsAg, resultado de detección de estreptococo grupo B y estudio de coagulación para epidural.

-          Evaluación y registro de los factores de riesgo.

-          Toma sistemática de las constantes vitales (tensión arterial, pulso y temperatura).

-          Valoración clínica de la gestante: exploración obstétrica, palpación abdominal (altura uterina, estática fetal y, si procede, valoración de la dinámica uterina), auscultación fetal.

-          Tacto vaginal que valore:

Condiciones cervicales.

Estado de la bolsa amniótica y en caso de rotura color del líquido.

Presencia de hemorragia genital.

Tipo, actitud, posición y altura de la presentación.

Estimación clínica de la capacidad y configuración pélvica.

-          Valorar la idoneidad o no de realizar pruebas complementarias e indicarlas en su caso (pruebas de coagulación y HbsAg si no hubieran sido realizados previamente, asi como aplicación del protocolo del estreptococo grupo B).

-          Explicitación y registro del diagnóstico del periodo del parto, de la estática y vitalidad fetal y del pronóstico.

-          Cumplimentación, si procede, del consentimiento informado.

-          Es aconsejable la práctica de una monitorización fetal no estresante como primera medida. Si procede, se ingresará, y si no está indicado el ingreso, se intentará no enviar a una paciente a su domicilio sin ella.

-          La utilidad clínica de la amnioscopia se discute en la actualidad, pero si la bolsa está integra hay que admitir que no hay otra forma de saber si el líquido está teñido, cuestión que puede tener su importancia, sobre todo si se decide enviar a su domicilio a la gestante por no encontrarse de parto.

Si la labor realizada hasta ahora hubiera sido realizada por la matrona es imprescindible que ésta conozca el nombre y la ubicación de los obstetras responsables.

Área de partos

Dentro del paritorio tenemos que recordar que los protagonistas centrales son la madre y el nasciturus. El proceso irreversible de tecnificación para controlar la fisiología del parto no está conduciendo, paradójicamente, a una sustracción de la intimidad de este proceso. No se trata sólo de conseguir recién nacidos con un patrón bioquímico normal, sino también de recordar que el parto es una encrucijada básica en el devenir de una mujer y en la relación de una pareja.

Para reubicar la asistencia al parto en su justa medida y hacerlo más humano, se hace necesario un cambio en la actitud, tanto de los profesionales sanitarios como de los protagonistas del mismo. Para la asistencia integral humanizada al parto no obstante, creemos que siempre existen medios sencillos y gestos a nuestro alcance que colaboren en la no creación de un ambiente hostil y amedrentador para la paciente. Se tratará, por lo tanto, de rodear esta etapa de una atmósfera grata y tranquilizadora.

1.        Salas de dilatación

Las salas de dilatación deberían ser individuales y con una buena insonorización que permitieran a la parturienta estar acompañada por su pareja o persona de elección y mantener la intimidad del momento evitando al mismo tiempo que el estado de ansiedad o tensión de otra parturienta se transmita en cadena. Es deseable promover la confianza y la tranquilidad y ofertar ayuda en el proceso estableciendo un vínculo con la matrona responsable de los cuidados.

        Las normas ya tareas básicas por las que se ha de regir la conducta en las salas de dilatación son:

-          En caso de detección de problemas: comunicación inmediata al médico responsable.

-          Establecer un plan de cuidados, cumplimentando las exploraciones de forma clara y concisa, sin errores. Apertura del partograma.

-          La monitorización del estado del feto durante el parto puede hacerse con métodos clínicos (estetoscopio o detector ultrasónico) o con métodos electrónicos (cardiotocografía). Aunque varios estudios randomizados no han demostrado diferencias entre ambos métodos en la tasa de mortalidad intraparto, los casos asignados a control clínico sea preciso disponer de una matrona que sólo controlaba a una parturienta. Parece, por lo tanto, lógico que para poder reconomendar este tipo de control clínico sea preciso disponer de una matrona por cada parto. si ello no es posible, la monitorización electrónica deberá ser la norma. El control mediante centrales de monitorización seria el recomendable y la monitorización por telemetría junto con epidural que permita la deambulación o permanecer sentada o cualquier postura durante la dilatación completaría un escenario idóneo. La libertad de posición y movimiento durante todo el parto intentando evitar la posición en decúbito supino debería ser la norma.

-          Realizar las exploraciones clínicas periódicas en función del progreso del período de dilatación (dinámica uterina, bienestar fetal, dilatación cervical y estado de membranas ovulares). Registrar detalladamente en el partograma.

-          Valorar periódicamente las constantes vitales (TA, pulso y temperatura), grado de hidratación, estado anímico y ofrecer apoyo emocional en todo momento.

-          Valorar las alteraciones del curso clínico del parto.

-          Ajustar y controlar la dosis mínima de oxitocina, previa indicación médica.

-          Ofrecer líquidos por vía oral durante el parto y pasar a perfusiones endovenosas cuando estén indicadas.

-          La estimulación con oxitocina no se considera necesaria si el progreso del parto es adecuado. Se utilizará si la evolución con mala dinámica del parto así lo aconseja.

-          Realizar amniorrexis artificial cuando esté indicada, así como las extracciones de analíticas si son necesarias, no como rutina.

-          Aplicar medidas higiénicas selectivas, evitando el rasurado sistemático del pubis y genitales externos, así como la aplicación rutinaria de enema.

-          Información a la gestante del estado del feto y proporcionarle apoyo afectivo de los asistentes, durante el parto.

-          Aplicar protocolo de analgesia y ofertar las diferentes técnicas de analgesia, incluida la epidural, al 100% de las gestantes.

-          Ofertal al 100% de las gestantes el protocolo de Identificación del Recién Nacido y, en su caso, firmar el consentimiento informado.

Como norma general debería haber una sala dilatación por cada 600 partos y un

quirófano obstétrico por cada 3.000 partos.

2.Paritorio

        el paritorio, dada la complejidad de los instrumentos utilizados, será lo más amplio posible (7 x 10 metros). Idealmente debería estar preparado para llevar a cabo una cesárea u otro cirugía mayo, en caso de que se precise, y la necesaria dotación que la asistencia a un parto (tanto eutócico como distócico) requiere. Es recomendable huir de paritorios pequeños en los que la maniobrabilidad es difícil.

Como norma general en un paritorio pueden atenderse 1.000 partos /año.

La asistencia al parto se debería realizar con monitorización biofísica (dinámica uterina y frecuencia cardíaca fetal). Estudios bioquímicos (determinación del equilibrio ácido-base fetal) deberían estar disponibles si se precisaran. La vigilancia estará a cargo de la matrona, que avisará al tocólogo si detecta signos anormales o si por algún motivo lo necesitase.

3. Asistencia al período expulsivo

        las normas y tarea básicas por las que se ha de regir la conducta en el paritorio son:

-          Traslado al paritorio en el momento y forma adecuadas, asegurando la confortabilidad de la usuaria e informando a los familiares.

-          Valoración sistemática de su evolución con registro exhaustivo de datos. Ofertar diferentes alternativas para la postura a adoptar durante el parto y facilitar su elección por la gestante.

-          Deben evitarse esfuerzos de pujo sostenidos y dirigidos (maniobra de Valsalva) durante la segunda fase del parto.

-          No debería realizarse masaje y estiramiento del periné durante la segunda fase del parto. Únicamente protección del periné durante todo el expulsivo.

-          La episiotomía no hay que realizarla de forma sistemática, sólo selectiva, si está indicada, principalmente por riesgo de desgarro inminente. Si se hace, debe procurarse una sutura eficaz y estética.

-          Favorecer la asistencia del acompañante y el contacto físico madre-neonato-acompañante, cuando el neonato no precise de cuidados especiales.

-          Evitar el rasurado sistemático del pubis y de los genitales externos.

-          Aplicar el protocolo de Identificación del Recién Nacido, en los casos que corresponda. Matrona.

-          Asistencia al período del alumbramiento, comprobando previamente el desprendimiento placentario antes de realizar maniobras intempestivas o molestas.

-          Revisión sistematizada de la placenta, el cordón umbilical y las membranas ovulares.

-          Revisión sistematizada del canal del parto.

-          Reconstrucción de la episiotomía si procede, con sutura correcta, simétrica, estética y con las habituales medidas de asepsia.

-          Comprobar periódicamente el tono uterino (formación del globo de seguridad) y la cantidad de hemorragia posparto.

-          Administración sistemática tal y como recomienda la OMS de oxitocina, para la prevención de hemorragias en el tercer periodo del parto.

-          Registro de datos del parto en la historia clínica y en el partograma.

-          Instauración de tratamiento médico para el posparto y puerperio inmediato, si procede, cuidando la intimidad de la mujer. Vigilancia adecuada de la madre durante este periodo del posparto inmediato.

-          Asistencia del recién nacido facilitando el contacto con la madre.

-          Test de Apgar en los tiempos establecidos.

-          Peso y preparación del recién nacido.

-          Muestra de sangre de cordón para pH de vasos umbilicales y para grupo, Rh y coomb directo, si procede.

-          Identificación correcta del recién nacido.

-          Registro de datos neonatales en la historia clínica.

-          Traslado cuidadoso en cama a la sala de vigilancia de posparto de la madre y del recién nacido.

-          Contacto inmediato piel con piel de la madre y el hijo y apoyo al inicio de la lactancia en la primera hora después del parto, de acuerdo con las orientaciones de la OMS sobre la lactancia.

Existirá una íntima coordinación con la Unidad de Neonatología, con la presencia física en paritorio de la enfermera de Neonatología o del pdeiatra, según la necesidad del caso, para la reanimación del recién nacido y su atención en régimen de cuidados intensivos cuando sea preciso.

Junto al paritorio debería existir un quirófano obstétrico que pueda utilizarse sólo a tal fin. No se realizará cirugía ginecológica programa en él, ya que debe de estar libre para poder realizar una cesárea con la urgencia que a veces requiere el caso.

La imprescindible tecnificación del parto, las graves consecuencias que se pueden derivar de una inadecuada asistencia y las elevadas responsabilidades a las que hay que hacer frente, en caso de resultado desfavorable, han propiciado que esta actividad sea campo abonado para la medicina defensiva y, por esa razón, las sociedades científicas en general, y la SEGO en particular, hemos de hacer un esfuerzo por humanizarlo.

Puerperio inmediato

Una vez que se haya terminado el tercer período del parto y se haya producido el alumbramiento, la madre pasará a una sala contigua (puerperio inmediato), con fácil vigilancia por parte de la matrona, en donde permanecerá hasta que se controle la formación de globo de seguridad y la hemorragia posparto.

Las normas y tareas básicas por las que se ha de rigir la conducta en el posparto inmediato son:

-          Perfusión de oxitocina o administración de uterotónicos en condiciones adecuadas.

-          Vaciamiento vesical

-          Comprobar periódicamente tono uterino, hemorragia posparto, pulso y tensión arterial.

-          Mantener isotérmico al recién nacido.

-          Estancia hasta que se controle el globo de seguridad.

-          Facilitar y fomentar la lactancia materna.

-          Evaluar, en cada caso, la supresión de las perfusiones endovenosas, si se administraron y del catéter epidural, antes del traslado a la planta de hospitalización.

-          Traslado a la planta cuidadoso y educado, preservando la intimidad de la mujer en todo momento.

El personal del área de partos, formado por médico especialistas, matronas, médicos residentes, alumnos de matrona, anestesistas, neonatólogos, enfermería de quirófano, auxiliares y celadores, deberá de estar perfectamente coordinado y jerarquizado. Las decisiones serán tomadas por el especialista responsable y ejecutadas por él mismo o por la persona capacitada en quien delegue “siempre bajo una estricta supervisión”.

La asistencia al parto debe de ser tarea de los médicos de la plantilla, de los residentes de Obstetricia, de las matronas o de los residentes de matrona. Todos avisarán a los primeros cuando surja algún tipo de complicación.

Ninguna mujer con parto complicado, debería pasar desapercibida para los obstetras especialistas responsables del área de partos que deben ser informados, inmediatamente que surja una complicación, por parte de los otros estamentos implicados. El incumplimiento de esta norma puede traer graves consecuencias legales para estos últimos.

Debe conocerse en todo momento por todo el personal de paritorio quién es el ginecólogo especialista responsable de la asistencia obstétrica, en cada momento.

Hospitalización posparto

La hospitalización posparto y el control del período puerperal se mantendrán hasta que la puérpera alcance una condición satisfactoria, sin prolongación de estancias innecesarias. Una vez que se ha producido el parto, la paciente pasa a la sala de puérperas donde se atenderá a la higiene y cuidados de episotomía o de la herida laparotómica si el nacimiento ha sido por cesárea. Se vigilará la involución uterina, aspecto de los loquios y control de la mama puerperal, con especial atención al diagnóstico precoz de la infección puerperal. La deambulación será precoz y se darán los consejos pertinentes sobre higiene, lactancia y cuidados que deben tener, mediante explicación oral y folletos de fácil compresión.

                El tiempo de hospitalización de puérperas será el mínimo necesario, y durante esta estancia, el Servicio de Neonatología se encargará y será el responsable del recién nacido, planificando su posterior asistencia y realizando las pertinentes pruebas de despistaje (hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, etc.).

                El desarrollo de la actividad asistencial en las distintas dependencias del Área Obstétrica requiere una adecuada coordinación con los Servicios Centrales, así como con los demás Servicios del hospital, de modo muy especial con el Servicio de Anestesiología y la Unidad de Neonatología.

                Las normas y tareas básicas por las que se ha de regir la conducta en la planta de hospitalización puerperal son:

-          Recepción y presentación a la madre.

-          Información de las normas de funcionamiento.

-          Cumplimentación de registros sin errores.

-          Valoración del estado madre-recién nacido.

-          Se recomienda habitación individual en sala exclusiva de puérperas con cama cómoda, sillón adecuado para amamantar y con acceso fácil a la cuna del recién nacido desde la cama de la madre.

-          Prestación de cuidados durante el puerperio inmediato.

-          Actividades de apoyo a la lactancia materna, educación sanitaria y autocuidados.

-          Prestar cuidados y aplicar tratamientos médicos, si procede, a la madre y el recién nacido.

-          Inicio precoz de la lactancia materna.

-          Atención en el puerperio precoz.

-          Valoración clínica (involución uterina, aspecto de los loquios, hemorragia, tensión arterial, pulso y temperatura y valoración del estado de la episiotomía si la hubiere) y anímica de la puérpera.

-          Mantenimiento de actividades de apoyo a la lactancia materna, educación sanitaria y cuidados maternos y del recién nacido.

-          Información sobre los programas de Planificación Familiar y Seguimiento de Salud Infantil en Atención Primaria.

-          Establecer criterios consensuados entre los Servicios de Pediatría y de Ginecología para el alta precoz.

Cuidados neonatales básicos

-          Aunque los cuidados neonatales constituyen un cometido específico de la Unidad de Neonatología, el obstetra debe conocer y colaborar en la consecución de los siguientes objetivos:

-          Atención inmediata al neonato, valoración clínica del mismo.

-          Profilaxis con vitamina K y de la oftalmia gonocócica.

-          En los casos de madres portadoras del HbsAg, administrar gamma-globulina específica.

-          Administración, a todos los recién nacidos, de la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B en las comunidades que así lo tengan dispuesto.

-          Fomento de le lactancia materna.

-          Apertura del Documento de Salud Infantil.

-          Alta hospitalaria a las 36-48 horas del parto, si no existen complicaciones maternas o del recién nacido.

-          Entrega del informe de alta, Documentos de Salud Infantil y Hoja de Continuidad de Cuidados en el momento del alta.

-          Informar sobre la visita puerperal realizada por Atención Primaria.

-          Facilitar la conexión con Atención Primaria para la revisión posparto, visita domiciliaria y Programas de Planificación Familiar, de Salud Infantil, vacunas y metabolopatías.

-          Visita puerperal, oferta de visita domiciliaria, preferentemente en los primeros 15 días después del parto.

-          Recoger datos del parto y vivencias.

-          Situación actual, estado anímico y relación con el recién nacido.

-          Valoración de apoyo social.

-          Exploración del estado general, mamas, cicatriz de episiotomía o cesárea, involución uterina y loquios antes del alta.

-          Vacunación de rubéola si no está inmunizada.

-          Exploración del recién nacido: aspecto general, vitalidad, hidratación, coloración, reflejos, estado del ombligo.

Recomendaciones al alta

                Al menos se informará e instruirá a la puérpera antes de su alta definitiva sobre los siguientes ítems:

-          Higiene general y cuidados de la episiotomía.

-          Descanso de la madre.

-          Refuerzo de lactancia natural si está lactando.

-          Ejercicios para recuperación del periné, circulatorios y abdominales.

-          Actividad sexual.

-          Anticoncepción y cita para el Programa de Planificación Familiar y Diagnóstico Precoz del Cáncer de Cerviz, si le corresponde.

-          Cuidados del recién nacido.

-          Toma de muestra para escrutinio metabólico.

-          Cita para el Programa de Vacunas y Seguimiento de Salud Infantil.

-          Evaluación de riesgo y derivación si procede.

BIBLIOGRAFÍA???????????